Infertilità di coppia

Una delle più frequenti condizioni associate all’assenza di ovulazione (anovulazione) è:

• la PCOS ( sindrome ovaio policistico) che riguarda circa il 5-10% della popolazione femminile in età riproduttiva. Il trattamento di questa sindrome deve partire dalle modificazioni dello stile di vita e, in caso di sovrappeso e/o obesità (40-80% delle donne affette da PCOS), dalla riduzione del peso corporeo.

Una patologia che si associa frequentemente ad infertilità (circa 10% della popolazione femminile in età fertile) è:

• L’Endometriosi : essa è una malattia caratterizzata dalla presenza di endometrio al di fuori della cavità uterina, in altre zone del corpo femminile, normalmente nella pelvi.  Il trattamento nei casi lievi può essere medico mentre, in quelli più gravi, è prevalentemente chirurgico. 

Nei casi di anovulazione si può indurre l’ovulazione mediante la somministrazione di alcuni farmaci (clomifene citrato e gonadotropine). 

L’induzione farmacologica dell’ovulazione deve associarsi a stretto monitoraggio ecografico della crescita follicolare fino all’ovulazione ed essere seguito da rapporti mirati o inseminazioni intrauterine. I rischi maggiori di questi trattamenti sono la sindrome da iperstimolazione ovarica e le gravidanze multiple.

Il 40% delle donne con PCOS presenta un alterato metabolismo glucidico con insulino-resistenza per cui può essere utile l’uso  di mioinositolo oppure della metformina, farmaci insulino-sensibilizzanti.

Un’altra causa di anovulazione è l’iperprolattinemia che può essere causata da adenomi ipofisari, assunzione di farmaci, ipotiroidismo o insufficienza renale cronica. In questi casi la terapia è con farmaci quali la cabergolina o la bromocriptina, in grado di abbassare i livelli di prolattina e di ripristinare l’ovulazione.

Nei casi di infertilità anovulatoria è consigliata una stretta collaborazione tra ginecologo ed endocrinologo, al fine di un corretto iter diagnostico-terapeutico.

Il 5-10% di casi di infertilità femminile è dovuto a patologie uterine congenite (malformazioni, setti uterini o cervicali) o acquisite (miomi o polipi) che frequentemente richiedono un trattamento chirurgico con buoni risultati.

La scelta della terapia medica o chirurgica viene effettuata dal ginecologo che individua il percorso terapeutico più idoneo per ogni paziente.

La procreazione medicalmente assistita (PMA), comunemente detta “fecondazione artificiale”, è l’insieme delle tecniche utilizzate per aiutare il concepimento in tutte le coppie, nei casi in cui il concepimento spontaneo è impossibile o estremamente remoto e nei casi in cui altri interventi farmacologici e/o chirurgici siano inadeguati.

La PMA si avvale di diversi tipi di tecniche che comportano la manipolazione di ovociti, spermatozoi o embrioni nell’ambito di un trattamento finalizzato a realizzare una gravidanza. Queste metodiche sono rappresentate da diverse opzioni terapeutiche suddivise in tecniche di I, II e III livello in base alla complessità e al grado di invasività tecnica che le caratterizza:

• metodiche di I livello  percorso PMA : Queste sono semplici e poco invasive e caratterizzate dal fatto che la fecondazione si realizza all’interno dell’apparato genitale femminile (inseminazione intrauterina).

L’inseminazione intrauterina è una tecnica attraverso la quale si cerca di aumentare le possibilità di incontro tra i gameti (ovociti e spermatozoi) all’interno della tuba. E’ quindi una tecnica di fecondazione in vivo.
Si induce una blanda crescita follicolare multipla (massimo 3-4 follicoli) attraverso l’iniezione sottocutanea di basse dosi di gonadotropine (ormone follicolo-stimolante) o, in casi selezionati, l’assunzione orale di citrato di clomifene. Dopo alcuni giorni di terapia, la donna inizia un monitoraggio ecografico dell’ovulazione che ha lo scopo di valutare il numero e le dimensioni dei follicoli e ove ritenuto indispensabile un dosaggio di estradiolo e progesterone plasmatico. Dopo aver raggiunto un diametro follicolare corretto (intorno ai 18 mm), si induce l’ovulazione mediante l’iniezione sottocutanea od intramuscolare di HCG e si procede (circa 36 ore dopo) alla inseminazione, ossia al trasferimento in utero degli spematozoi, precedentemente trattati in laboratorio al fine di renderli più idonei al raggiungimento dell’ovocita.
L’inseminazione avviene in ambulatorio, attraverso l’utilizzo di un catetere morbido introdotto attraverso la vagina e il collo dell’utero.

• tecniche di II e III livello sono invece più complesse e invasive e prevedono che la fecondazione avvenga in vitro, quindi extracorporea.

Queste sono:

Fecondazione in vitro e trasferimento dell’embrione (FIVET)

Questa tecnica prevede le seguenti fasi:

·     Stimolazione farmacologica dell’ovaio per produrre più ovociti

·     Prelievo chirurgico degli ovociti prodotti

·     Inseminazione degli ovociti in laboratorio

·     Fecondazione degli ovociti

·     Sviluppo degli embrioni e trasferimento degli embrioni in utero.

Iniezione intracitoplasmatica di un singolo spermatozoo (ICSI)

Questa tecnica prevede gli stessi passaggi della FIVET fino al momento della fecondazione, che, invece, avviene tramite iniezione diretta di un singolo spermatozoo all’interno del citoplasma dell’ovocita. Si tratta di una tecnica che nasce come soluzione per i casi di infertilità da fattore maschile caratterizzati da un numero o una motilità insufficienti degli spermatozoi tali da permettere una fecondazione spontanea.

Le tecniche FIVET e ICSI si distinguono nella loro applicazione in:

·     Cicli a fresco: i gameti e gli embrioni che vengono trasferiti non sono stati sottoposti a tecniche di crioconservazione.

·     Cicli da scongelamento: gli embrioni o i gameti sono stati precedentemente crioconservati e sono stati scongelati per effettuare un ciclo di trattamento.

Prelievi testicolari

Tecniche che prevedono il prelievo testicolare di spermatozoi in caso di azoospermia:

·     Aspirazione Percutanea di Spermatozoi per via Testicolare (TESA)

·     Estrazione di Spermatozoi per via Testicolare (TESE)

·     Aspirazione Microchirurgica di Spermatozoi dall’Epididimo (MESA)

·     Aspirazione Percutanea di Spermatozoi dall’Epididimo (PESA).

Crioconservazione

Nelle procedure di PMA rientrano anche le tecniche di crioconservazione dei gameti (ovociti e spermatozoi) e degli embrioni.

Dal 2014 la Corte Costituzionale ha fatto decadere il divieto di fecondazione eterologa nel nostro Paese (cioè la fecondazione in cui uno o entrambi i gameti provengono da un donatore esterno alla coppia) e pertanto le tecniche che oggi possono essere utilizzate sono sia omologhe che eterologhe.

Oltre a diverse condizioni patologiche che possono condizionare negativamente la capacità riproduttiva sia dell’uomo sia della donna, l’età della donna rappresenta il fattore che più riduce la possibilità di avere un bambino con i trattamenti di PMA.

Evidenze scientifiche indicano che la fertilità nella donna subisce un primo calo significativo, anche se graduale, già intorno ai 32 anni e un secondo più rapido declino dopo i 37 anni, fino ad essere prossima allo zero negli anni che precedono la menopausa, che in genere si verifica intorno ai 50 anni.
Oggi, quindi, le tecniche di PMA offrono la possibilità di procreazione anche a chi, solo qualche tempo fa, pensava di non poter avere figli, ma le percentuali di successo, dopo i 40 anni, sono comunque molto limitate.