Chirurgia Ginecologica

Altre indicazioni, meno frequenti, riguardano i casi di sanguinamento uterino eccessivo (che non risponde alla terapia medica) o di corpi estranei (come ad esempio una spirale contraccettiva) che non si riescono a rimuovere ambulatorialmente.

Il vecchio “raschiamento uterino”, così largamente praticato dai ginecologi, deve essere abbandonato nella pratica clinica, avendo oggi a disposizione la possibilità di vedere ciò che si fa con lo strumento chirurgico dentro l’utero. Risulta infatti evidente che un trattamento “alla cieca” non consente l’accuratezza necessaria per completare l’intervento in maniera adeguata.

La chirurgia isteroscopica viene effettuata quasi costantemente con il Resettoscopio Mono o Bipolare previa dilatazione della cavita uterina ed in narcosi.

Gli Interventi effettuati in isteroscopia operativa sono:

La polipectomia

La chirurgia isteroscopica rappresenta il trattamento d’elezione in caso di polipo endometriale e/o di polipo cervicale (con base non visualizzabile colposcopicamente, endocervicale), indipendentemente dalle dimensioni. I polipi uterini, sia sintomatici (anomalo sanguinamento, infertilità, sterilità) che asintomatici, vanno sempre asportati a causa del rischio neoplastico (neoplasia gia presente ma macroscopicamente non diagnosticabile, o futuro rischio di degenerazione).

Il trattamento ideale è quello resettoscopico, che consente sempre la corretta e completa rimozione del polipo uterino, indipendentemente dalle sue dimensioni e dalle caratteristiche della base d’impianto ed un adeguato esame istopatologico.

La miomectomia

Indicazioni

La miomectomia isteroscopica è indicata in presenza di mioma sottomucoso sintomatico (anomalo sanguinamento, infertilità, sterilità). Nelle pazienti con futuro desiderio procreativo, portatrici di mioma sottomucoso asintomatico, vi può essere egualmente indicazione alla miomectomia isteroscopica nel timore che l’eventuale successivo aumento volumetrico del mioma comporti l’esclusione dalle possibilità operative isteroscopiche, richiedendo il ricorso a diverse e più svantaggiose tecniche chirurgiche. La miomectomia isteroscopica rappresenta la procedura chirurgica più vantaggiosa nel trattamento del mioma sottomucoso. Il ricorso ad un diverso approccio chirurgico può essere necessario solamente nei casi in cui per l’eccessivo volume e/o sviluppo intramurale del mioma non sussistano i requisiti per la operabilità isteroscopica. I limiti del mioma sottomucoso attualmente considerato operabile per via isteroscopica sono:

• Mioma sottomucoso a totale sviluppo endocavitario (G0), indipendentemente dalle dimensioni
• Mioma sottomucoso a prevalente sviluppo endocavitario (G1), di volume non superiore ai 5 cm
• Mioma sottomucoso a prevalente sviluppo intramurale (G2), di volume non superiore ai 3 cm

Sempre deve essere presente un Margine Libero Miometriale (MLM) fra il mioma e la superficie sierosa dell’utero non inferiore ad 1 cm.

Il trattamento isteroscopico di miomi G0 di dimensioni inferiori ai 3 cm è a basso rischio di intravasazione non richiede preparazione farmacologica. In caso invece di miomi sottomucosi G0 superiori ai 3 cm o di miomi G1-G2, trattandosi di chirurgia isteroscopica a maggior rischio di intravasazione é necessario ricorrere ad adeguata preparazione farmacologica con Analoghi del GNRH e viene prevalentemente utilizzato il resettore Bipolare.

La Metroplastica

La metroplastica isteroscopica rappresenta il trattamento di scelta in caso di utero setto. In presenza di utero setto, vi è indicazione al trattamento se sono presenti poliabortività, sterilità o se la Paziente è inserita in un programma di fecondazione assistita.

La presenza e l’estensione della duplicità della cavità uterina possono essere evidenziati con certezza sia con l’Isteroscopia che con l’isterosalpingografia o ancora meglio con l’isterosonografia. Per l’esecuzione della metroplastica isteroscopica è fondamentale la diagnosi differenziale di certezza fra utero setto e utero bicorne (isteroscopia e isterosalpingografia possono confermare con certezza solamente la duplicità della cavità). Il raggiungimento di tale certezza viene raggiunto con molta precisione dalla Ecografia 3D che, in mani esperte, viene ormai considerata il gold standard, e che ha sostituito la laparoscopia diagnostica che era il l’esame diagnostico necessario prima dell’avvento della tecnologia 3D. La metroplastica isteroscopica non rappresenta intervento a significativo rischio di intravasazione, e non richiede pertanto preparazione farmacologica. In caso di particolare esiguità volumetrica delle emicavità uterine o di presenza di iperplasia endometriale tuttavia l’esecuzione della metroplastica isteroscopica può essere agevolata dalla preparazione con farmaci ipotrofizzanti l’endometrio.

Obiettivo della metroplastica isteroscopica, che viene prevalentemente eseguita con ansa equatoriale resettoscopica mono o bipolare, è la rimozione della parte fibrosa del setto, indipendentemente dal raggiungimento della perfetta regolarità morfologica della cavità uterina.

La sinechilisi

La chirurgia isteroscopica rappresenta il trattamento più idoneo per le sinechie cervicali e/o endocavitarie, sia per la maggiore efficacia terapeutica che per il minor rischio di recidiva. La sinechiolisi è indicata nei casi di desiderio procreativo della paziente, quando la presenza delle sinechie è causa di alterazioni del ciclo (ipomenorrea, amenorrea, dismenorrea).

Nei casi aderenziali più severi può essere molto utile una valutazione prechirurgica ecografica in 3D per poter evidenziare la presenza di eventuali aree endometriali residue conglobate fra la fusione fibrosa delle pareti uterine.

La ablazione dell’endometrio

Rappresenta indicazione all’ablazione endometriale la presenza di sintomatologia metrorragica recidivante, non controllabile in maniera duratura da trattamenti farmacologici. Generalmente la Paziente candidata all’ablazione endometriale presenta una età > 40 anni (l’ablazione può tuttavia essere eseguita anche in età inferiore, se è stato completato il programma procreativo). Non vi è indicazione all’ablazione endometriale se sono presenti elementi di patologia uterina (utero di grosso volume, miomatosi, iperplasia endometriale ad alto rischio) che rappresentano indicazione ad trattamento chirurgico laparoscopico.

Nelle Pazienti candidate all’ablazione endometriale deve essere sempre effettuata una attenta valutazione pre-chirurgica anamnestica ed ecografica ed, essendo considerato un intervento a rischio di intravasazione, andrebbe eseguita sempre con tecnica Bipolare e previa e adeguata preparazione farmacologica con Analoghi del GNRH. Quando si propone un intervento di ablazione endometriale bisognerebbe considerare che:

• Non si ha la guarigione della sintomatologia nel 10% dei casi
• È possibile insorgenza di amenorrea postchirurgica (in circa il 25% dei casi), pur in presenza del mantenimento della normale attività steroidea ovarica
• Si ha comunque la perdita della capacità procreativa
• Non si ha totale sicurezza contraccettiva dopo intervento di ablazione

Tutto sommato, in presenza di sintomatologia metrorragica recidivante, non controllabile in maniera duratura da trattamenti farmacologici, si ritiene che l’intervento di Isterectomia Sub-totale Laparoscopica con conservazione degli annessi sia più efficace, sicuro e definitivo nella risoluzione della sintomatologia e nella prevenzione di futura patologia uterina.